ಗೆ, ಮಾನ್ಯ ಮುಖ್ಯಮಂತ್ರಿಗಳು ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರ ವಿಧಾನಸೌಧ ಬೆಂಗಳೂರು |
|
1. | ರೋಗಿಯ ಹೆಸರು | |
2. | ರೋಗಿಯ ತಂದೆ/ ಗಂಡನ ಹೆಸರು | |
3. | ವಯಸ್ಸು/ ಲಿಂಗ | |
4. | ವಿಳಾಸ
(ದಾಖಲಾತಿ ಸಲ್ಲಿಸುವುದು) ದೂರವಾಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ: (ಇದ್ದಲ್ಲಿ) |
|
5. | ರೋಗಿಯು ಬಳಲುತ್ತಿರುವ ಖಾಯಿಲೆ ವಿವರ (ವೈದ್ಯಾಧಿಕಾರಿಗಳ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ) | |
6. | ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆಯಬೇಕಾಗಿದ್ದಲ್ಲಿ ಅಥವಾ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆಯುತ್ತಿದ್ದಲ್ಲಿ ಪಡೆಯುತ್ತಿರುವ ಚಿಕಿತ್ಸೆ, ಪಡೆಯುವ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಹೆಸರು ಹಾಗೂ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯವರು ನೀಡಿರುವ ಅಂದಾಜು ವೆಚ್ಚದ ಪಟ್ಟಿ ಲಗತ್ತಿಸುವುದು.
ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆ ಸಂಖ್ಯೆ: |
|
7. | ಈಗಾಗಲೇ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆದಿದ್ದಲ್ಲಿ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ವೆಚ್ಚ ಮಾಡಿರುವ ಬಿಲ್ಲುಗಳ ಮೊತ್ತ (ಬಿಲ್ಲುಗಳನ್ನು ಲಗತ್ತಿಸುವುದು)
ರೋಗಿಯ ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆ ಸಂಖ್ಯೆ: |
|
8. | ಈ ಹಿಂದೆ ಪರಿಹಾರ ಹಣ ಪಡೆದಿದ್ದಾರೆಯೇ? | |
9. | ಸಲ್ಲಿಸಿರುವ ಇತರ ದಾಖಲೆಗಳು |
ಮೇಲ್ಕಂಡ ಮಾಹಿತಿಯು ಸರಿಯಾಗಿದೆ ಎಂದು ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸುತ್ತಾ, ದಯಮಾಡಿ ಮುಖ್ಯಮಂತ್ರಿಯವರ ಪರಿಹಾರ ನಿಧಿಯಿಂದ ಹಣ ಬಿಡುಗಡೆ ಮಾಡಲು ಕೋರಲಾಗಿದೆ.
ಸ್ಥಳ:
ದಿನಾಂಕ:
ರೋಗಿಯ/ ಪೋಷಕರ/ ಸಂಬಂಧಿಯ ಸಹಿ
—————————————–
ಸರ್ಕಾರಿ ಮುದ್ರಣಾಲಯ, ಬೆಂಗಳೂರು-59, ಕಾ.ಸೂ.0 – 293 – 25000 ಪ್ರತಿಗಳು