ಪರಿಹಾರ ಪಡೆಯಲು ನಿಗಧಿಪಡಿಸಿರುವ ಅರ್ಜಿ ನಮೂನೆ

ಗೆ,
ಮಾನ್ಯ ಮುಖ್ಯಮಂತ್ರಿಗಳು
ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರ
ವಿಧಾನಸೌಧ
ಬೆಂಗಳೂರು
ಪಾಸ್ ಪೋರ್ಟ್ ಅಳತೆಯ ರೋಗಿಯ ಭಾವಚಿತ್ರ

 

1. ರೋಗಿಯ ಹೆಸರು
2. ರೋಗಿಯ ತಂದೆ/ ಗಂಡನ ಹೆಸರು
3. ವಯಸ್ಸು/ ಲಿಂಗ
4. ವಿಳಾಸ

(ದಾಖಲಾತಿ ಸಲ್ಲಿಸುವುದು)

ದೂರವಾಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ: (ಇದ್ದಲ್ಲಿ)

5. ರೋಗಿಯು ಬಳಲುತ್ತಿರುವ  ಖಾಯಿಲೆ ವಿವರ (ವೈದ್ಯಾಧಿಕಾರಿಗಳ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ)
6. ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆಯಬೇಕಾಗಿದ್ದಲ್ಲಿ ಅಥವಾ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆಯುತ್ತಿದ್ದಲ್ಲಿ ಪಡೆಯುತ್ತಿರುವ ಚಿಕಿತ್ಸೆ, ಪಡೆಯುವ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಹೆಸರು ಹಾಗೂ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯವರು ನೀಡಿರುವ ಅಂದಾಜು ವೆಚ್ಚದ ಪಟ್ಟಿ ಲಗತ್ತಿಸುವುದು.

ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆ ಸಂಖ್ಯೆ:

7. ಈಗಾಗಲೇ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆದಿದ್ದಲ್ಲಿ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ವೆಚ್ಚ ಮಾಡಿರುವ ಬಿಲ್ಲುಗಳ ಮೊತ್ತ (ಬಿಲ್ಲುಗಳನ್ನು ಲಗತ್ತಿಸುವುದು)

ರೋಗಿಯ ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆ ಸಂಖ್ಯೆ:

8. ಈ ಹಿಂದೆ ಪರಿಹಾರ ಹಣ ಪಡೆದಿದ್ದಾರೆಯೇ?
9. ಸಲ್ಲಿಸಿರುವ ಇತರ ದಾಖಲೆಗಳು

 

ಮೇಲ್ಕಂಡ ಮಾಹಿತಿಯು ಸರಿಯಾಗಿದೆ ಎಂದು ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸುತ್ತಾ, ದಯಮಾಡಿ ಮುಖ್ಯಮಂತ್ರಿಯವರ ಪರಿಹಾರ ನಿಧಿಯಿಂದ ಹಣ ಬಿಡುಗಡೆ ಮಾಡಲು ಕೋರಲಾಗಿದೆ.

ಸ್ಥಳ:

ದಿನಾಂಕ:

ರೋಗಿಯ/ ಪೋಷಕರ/ ಸಂಬಂಧಿಯ ಸಹಿ

 

 

—————————————–

ಸರ್ಕಾರಿ ಮುದ್ರಣಾಲಯ, ಬೆಂಗಳೂರು-59, ಕಾ.ಸೂ.0 – 293 – 25000 ಪ್ರತಿಗಳು