ಮಾನ್ಯ ಮುಖ್ಯಮಂತ್ರಿಯವರ ಪರಿಹಾರ ನಿಧಿಯಿಂದ ಪರಿಹಾರ ಪಡೆಯಲು

ನಿಗಧಿಪಡಿಸಿರುವ ಅರ್ಜಿ ನಮೂನೆ

ಪಾಸ್ ಪೋರ್ಟ್ ಅಳತೆಯ ರೋಗಿಯ ಭಾವಚಿತ್ರ

ಗೆ,

ಮಾನ್ಯ ಮುಖ್ಯಮಂತ್ರಿಗಳು

ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರ

ವಿಧಾನಸೌಧ

ಬೆಂಗಳೂರು

 

1.	ರೋಗಿಯ ಹೆಸರು
2.	ರೋಗಿಯ ತಂದೆ/ ಗಂಡನ ಹೆಸರು
3.	ವಯಸ್ಸು/ ಲಿಂಗ
4.	ವಿಳಾಸ (ದಾಖಲಾತಿ ಸಲ್ಲಿಸುವುದು) ದೂರವಾಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ: (ಇದ್ದಲ್ಲಿ)
5.	ರೋಗಿಯು ಬಳಲುತ್ತಿರುವ  ಖಾಯಿಲೆ ವಿವರ (ವೈದ್ಯಾಧಿಕಾರಿಗಳ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ)
6.	ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆಯಬೇಕಾಗಿದ್ದಲ್ಲಿ ಅಥವಾ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆಯುತ್ತಿದ್ದಲ್ಲಿ ಪಡೆಯುತ್ತಿರುವ ಚಿಕಿತ್ಸೆ, ಪಡೆಯುವ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಹೆಸರು ಹಾಗೂ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯವರು ನೀಡಿರುವ ಅಂದಾಜು ವೆಚ್ಚದ ಪಟ್ಟಿ ಲಗತ್ತಿಸುವುದು. ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆ ಸಂಖ್ಯೆ:
7.	ಈಗಾಗಲೇ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆದಿದ್ದಲ್ಲಿ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ವೆಚ್ಚ ಮಾಡಿರುವ ಬಿಲ್ಲುಗಳ ಮೊತ್ತ (ಬಿಲ್ಲುಗಳನ್ನು ಲಗತ್ತಿಸುವುದು) ರೋಗಿಯ ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆ ಸಂಖ್ಯೆ:
8.	ಈ ಹಿಂದೆ ಪರಿಹಾರ ಹಣ ಪಡೆದಿದ್ದಾರೆಯೇ?
9.	ಸಲ್ಲಿಸಿರುವ ಇತರ ದಾಖಲೆಗಳು

 

ಮೇಲ್ಕಂಡ ಮಾಹಿತಿಯು ಸರಿಯಾಗಿದೆ ಎಂದು ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸುತ್ತಾ, ದಯಮಾಡಿ ಮುಖ್ಯಮಂತ್ರಿಯವರ ಪರಿಹಾರ ನಿಧಿಯಿಂದ ಹಣ ಬಿಡುಗಡೆ ಮಾಡಲು ಕೋರಲಾಗಿದೆ.

ಸ್ಥಳ:

ದಿನಾಂಕ:

ರೋಗಿಯ/ ಪೋಷಕರ/ ಸಂಬಂಧಿಯ ಸಹಿ

 

 

 

ಸರ್ಕಾರಿ ಮುದ್ರಣಾಲಯ, ಬೆಂಗಳೂರು-59, ಕಾ.ಸೂ.0 – 293 – 25000 ಪ್ರತಿಗಳು