ನಮೂನೆ – ಸಿ
15(3)ನೇ ನಿಯಮಗಳನ್ನು ನೋಡಿರಿ
ವೈದ್ಯಕೀಯ ವೆಚ್ಚದ ಮರುಪಾವತಿಯನ್ನು ಪಡೆಯಲು ಕೋರುವ ಅರ್ಜಿ ನಮೂನೆ
1) ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರನ/ಳ ಹೆಸರು ಮತ್ತು
ಹುದ್ದೆಯ ಹೆಸರು (ಸ್ಪಷ್ಟ ಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ)
2) ಸೇವೆ ಸಲ್ಲಿಸುತ್ತಿರುವ ಕಛೇರಿಯ ಹೆಸರು
3) ಸೇವೆ ಸಲ್ಲಿಸುತ್ತಿರುವ ಸ್ಥಳ
4) ಸಂಬಳ
5) ನಿವಾಸದ ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ
6) ರೋಗಿಯ ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರ-
ನೊಂದಿಗೆ ಅವನ/ಳ ಸಂಬಂಧ
7) ಟಿಪ್ಪಣಿ : ಮಕ್ಕಳು ರೋಗೊಗಳಾಗಿದ್ದ ಸಂದರ್ಭ
ದಲ್ಲಿ ಅವರ ವಯಸ್ಸನ್ನು ಸಹ ತಿಳಿಸಬೇಕು —
8) ರೋಗಿ ಖಾಯಿಲೆ ಬಿದ್ದ ಸ್ಥಳದ ಹೆಸರು
9) ಖಾಯಿಲೆಯ ಸ್ವರೂಪ ಮತ್ತು ಅವಧಿ
10) ಕ್ಲೇಮು ಮಾಡಿದ ಮೊಬಲಗಿನ ವಿವರಗಳು ಹಿಂಬದಿಯಲ್ಲಿರುವಂತೆ
11) ಕ್ಲೇಮು ಮಾಡಿದ ಒಟ್ಟು ಮೊಬಲಗು
12) ಲಗತ್ತುಗಳ ಪಟ್ಟಿ ವೈದ್ಯರ ಸಲಹಾ ಚೀಟಿ ಮತ್ತು ಬಿಲ್ಲುಗಳು
————————————————————————-
ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರು ಸಹಿ ಹಾಕಬೇಕಾದ ಘೋಷಣೆ
1) ಈ ಅರ್ಜಿಯಲ್ಲಿ ನೀಡಿರುವ ಹೇಳಿಕೆಗಳು ನನಗೆ ತಿಳಿದಷ್ಟು ಮಟ್ಟಿಗೆ ಮತ್ತು ನಾನು ನಂಬಿರುವಷ್ಟರ ಮಟ್ಟಿಗೆ ಸತ್ಯವಾದುದೆಂದು ನಾನು ಈ ಮೂಲಕ ೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ ಮತ್ತು ಯಾವ ವ್ಯಕ್ತಿಯ ಸಂಬಂಧದಲ್ಲಿ ವೈದ್ಯಕೀಯ ವೆಚ್ಚಗಳನ್ನು ವಹಿಸಲಾಗಿದೆಯೋ ಆ ವ್ಯಕ್ತಿಯು 1963ರ ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರ (ವೈದ್ಯಕೀಯ ಉಪಚಾರ) ನಿಯಮಗಳಲ್ಲಿ ವಿವರಿಸಿರುವಂತೆ ನನ್ನ ಕುಟುಂಬದ ಒಬ್ಬ ಸದಸ್ಯ/ಸ್ಯೆ ನಾ/ಳಾಗಿದ್ದಾನೆ/ಳೆ ಮತ್ತು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ನನ್ನನ್ನು ಅವಲಂಬಿಸಿದ್ದಾನೆ/ಳೆ.
2) ನನ್ನ ಪತ್ನಿ/ಪತಿ ಯಾವುದೇ ರಾಜ್ಯ/ಕೇಂದ್ರ ಸರ್ಕಾರದ ಅಥವಾ ಉದ್ಯಮದ ಅಥವಾ ಸರ್ಕಾರದಿಂದ ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ಅಥವಾ ಭಾಗಶಃ ಹಣ ಪಡೆಯುವ ನಿಗಮದ ಉದ್ಯೋಗಿಯಲ್ಲವೆಂದು ಸಹ ನಾನು ೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ.
| ಅಥವಾ |
3) ನನ್ನ ಪತ್ನಿ/ಪತಿ ——– ನ ಉದ್ಯೋಗಿ ಮತ್ತು ಮರು ಸಂದಾಯದ ಈ ಕ್ಲೇಮನ್ನು ನನ್ನ ಪತ್ನಿ/ಪತಿ ಸಲ್ಲಿಸಿರುವುದಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಮುಂದೆ ಸಲ್ಲಿಸುವುದಿಲ್ಲವೆಂದು ೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ.
4) ನನ್ನ ತಂದೆ – ತಾಯಿಯವರು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ನನ್ನನ್ನು ಅವಲಂಬಿಸಿರುವರೆಂದು ಹಾಗೂ ಅವರ ಮಾಸಿಕ ವರಮಾನವು ಪ್ರತಿ ತಿಂಗಳಿಗೆ 350-00 ರೂಪಾಯಿಗಳನ್ನು ಮೀರಿಲ್ಲವಾದ್ದರಿಂದ, ಅವರ ಬಗ್ಗೆ ನಾನು ಈ ಕ್ಲೇಮನ್ನು ಮಾಡಿರುವುದಾಗಿ ಈ ಮೂಲಕ ಘೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ.
5) ನನಗಾಗಿ/ ನನ್ನ* ——– ಆದ ನನ್ನ ಕುಟುಂಬದ ಸದಸ್ಯರಾಗಿರುವ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ———-ಸಂಬಂಧದಲ್ಲಿ ಖರೀದಿಸಿದ ಕನ್ನಡಕದ ಬಗ್ಗೆ ನಾನು 1/2/3 ನೇ ಬಾರಿಗೆ ಮರು ಸಂದಾಯವನ್ನು ಕ್ಲೇಮು ಮಾಡಿದ್ದೇನೆ ಎಂದು ಈ ಮೂಲಕ ೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ.
ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರನ/ಳ ಸಹಿ
ಟಿಪ್ಪಣಿ : ಪ್ರತಿಯೊಬ್ಬ ರೋಗಿಯ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿಯೂ ಪ್ರತ್ಯೇಕವಾದ ನಮೂನೆಯನ್ನು ಬಳಸತಕ್ಕದ್ದು.
* : ಇಲ್ಲಿ ಸಂಬಂಧಪಟ್ಟವರನ್ನು ಸೂಚಿಸಿ.
ನಮೂನೆ – ಬಿ
15 (1) ನೇ ನಿಯಮವನ್ನು ನೋಡಿರಿ
ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರದ ………………………………………… ಇಲಾಖೆಯಲ್ಲಿ …………………………..ರ ಕರ್ತವ್ಯ ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿರುವ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ………………………..ಇವರ ತಂದೆ/ತಾಯಿ/ಪತ್ನಿ/ಪತಿ/ಮಗ/ಮಗಳು/ ಆದ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ………………………………………. ಇವರು………………………………………………ಖಾಯಿಲೆಗಾಗಿ# ದಿನಾಂಕ……………….ರಿಂದ
………………….ರವರೆಗೆ ………………………………ಇಲ್ಲಿ ನನ್ನ ಚಿಕಿತ್ಸಾ ಕೊಠಡಿಯಲ್ಲಿ ನನ್ನಿಂದ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆಯುತ್ತಿದ್ದು, ಹಾಗೂ ರೋಗಿಯ ಪರಿಸ್ಥಿತಿ ಸುಧಾರಿಸಲು/ ರೋಗಿಯ ಸ್ಥಿತಿ ತೀವ್ರವಾಗಿ ಕ್ಷೀಣಿಸುವುದನ್ನು ತಡೆಗಟ್ಟಲು ಈ ಮುಂದೆ ತಿಳಿಸಿರುವ ಔಷಧಿಗಳು ಅಗತ್ಯವಾಗಿರುವುದರಿಂದ, ನಾನು ಈ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ಖಾಸಗಿ ರೋಗಿಗಳಿಗೆ ಒದಗಿಸಲು ಈ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ಇವುಗಳ ದಾಸ್ತಾನು ಇರುವುದಿಲ್ಲ ಇದು ಸಮಾನ ಚಿಕಿತ್ಸಾ ಮೌಲ್ಯವುಳ್ಳ ಮಾರಾಟ ಸ್ವಾಮ್ಯ ಪಡೆದ ಅಗ್ಗದ ಔಷಧಿಗಳನ್ನಾಗಲೀ ಅಥವಾ ಮೂಲಭೂತ ಆಹಾರ ಪ್ರಸಾಧನ ಅಥವಾ ಸೋಂಕುಗಳ ನಿವಾರಕಗಳ ತಯಾರಿಕೆಗಳನ್ನಾಗಲೀ ಒಳಗೊಂಡಿರುವುದಿಲ್ಲ.
ಬಿಡಿ ಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ ಔಷಧಿಯ ಹೆಸರು ಬೆಲೆ
ರೂ – ಪೈ
ದಿನಾಂಕ : ಅಧಿಕೃತ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಸಹಾಯಕರ ಸಹಿ ಮತ್ತು ಹುದ್ದೆ
ಸೃಳ : ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ರೋಗಿಯನ್ನು ನೋಡಿಕೊಳ್ಳುತ್ತಿದ್ದ
ವೈದ್ಯಾಧಿಕಾರಿಯ ಸಹಿ
(#ಪ್ರಸವದ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಸಮದರ್ಭಾನುಸಾರ ಖಾಯಿಲೆ ಎಂಬ ಪದಕ್ಕೆ ಬದಲಾಗಿ ಗರ್ಭಿಣಿಯಾಗಿರುವ ಅವಧಿಯಲ್ಲಿ ಶಿಶುವಿನ ಜನನ ಎಂಬ ಪದಗಳನ್ನು ಪ್ರತಿಸ್ಥಾಪಿಸಬಹುದು)
ರೂಪಾಯಿಗಳು ————————————-ಗಳಿಗಾಗಿ ಮೇಲು ರುಜು ಹಾಕಲಾಗಿದೆ.
(ರೂ ———————)